Stelvio
г. Москва, шоссе Энтузиастов,
3, корпус 1
+7 495 150 222 7
+7 999 591 24 00
ГлавнаяПациентамДокументы онлайн
Заполнить документы
онлайн перед первым визитом
Что это за документы, зачем они нужны?

Дорогие пациенты! Когда вы впервые посещаете нашу клинику, нам нужно подписать несколько важных документов.

Перед приёмом врача необходимо подписать:

  • Договор на оказание медицинских услуг.
  • Согласие на обработку персональных данных.
  • Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс (ИДС).

Этого требует законодательство РФ – законы №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и №152-ФЗ «О персональных данных». Только при условии подписания этих документов мы сможем оказать вам медицинскую помощь.

Полная и достоверная информация поможет пациенту принять осознанное решение о готовности лечиться. Ваш доктор в клинике обязательно проинформирует вас о тонкостях будущего лечения. Первое информированное добровольное согласие на опрос, осмотр и диагностику (для первой консультации) вы можете спокойно и без спешки прочитать дома, ещё до визита к нам.

До встречи в клинике!

Пол
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца
Стенокардия
Инфаркт миокарда-укажите дату инфаркта миокарда
Нарушение сердечного ритма и проводимости, наличие кардиостимулятора
Инфекционные болезни сердца
Пороки сердца
Операции на сердце - ИБС, стенты или АКШ в последние 6 месяцев
Принимаете ли Вы антиагреганты, антикоагулянты (аспирин, варфарин, тромбасс и др.)
Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или ДА НЕТ др. лекарственных препаратов
Бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке
Спонтанные носовые кровотечения
Анемия, нарушение свертываемости крови
Переливания крови. Если да, то когда и по какому поводу
Заболевания почек
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея (поносы)
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидных желез
Эпилепсия и другие заболевания центральной и периферической нервной ДА НЕТ системы. Если да, укажите какие
Травмы головы (сотрясение , ушиб головного мозга) и шеи
Остеопороз/остеопения
Заболевания глаз
Глаукома(повышенное внутриглазное давление), контактные линз
Заболевания легких, бронхиальная астма, туберкулез
Заболевания ЛОР-органов, проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы)
Длительная боль в горле или затрудненное глотание
Аутоимунные заболевания (ревматизм, Болезнь Бехтерева, красная волчанка, системная склеродермия)
Заболевания кожи, нейродермит
Онкологические заболевания
Увеличенные лимфатические узлы
Беспричинная головная боль
Беспричинная потеря веса за последние 6 месяцев
Длительная необъяснимая лихорадка
Проводилась ли лучевая или химиотерапия за последние 10 лет, прием иммуносупрессоров
Принимаете ли бисфосфонаты - Золендронат, Клодронат
Грибковые заболевания
Гепатит А, В, С
Вирусные инфекции и Герпес
Венерические заболевания (сифилис, гонорея)
ВИЧ-инфекция (если проводилось исследование, то какой результат)
Психиатрическое лечение
Состою на учете в лечебном учреждении
Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Проводились ли Вам инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные) за последнее время?
Прием антидепрессантов
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты, какие
Принимаете ли вы внутрь контрацептивы или гормональные препараты?
Менопауза (с какого периода)
Беременность. Если да, то какой срок
Грудное вскармливание
Проводились ли Вам косметологические инъекционные манипуляции в области лица, головы и шеи в последние 3 месяца?
На местные анестетики (если помните, укажите название препарата)
На антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)
На сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)
На препараты йода
На гормональные препараты (дексаметазон)
На НПВС (ибупрофен, парацетамол)
На хлор
На другие лекарственные препараты (какие?)
На латекс
На металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)
На бытовые чистящие и моющие средства
На холод
На шерсть животных
На укусы насекомых
Сезонная аллергия
Пищевая аллергия(яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо и пр).
Последний визит к стоматологу (когда)
Профессиональная гигиена полости рта (когда)
Рентгенологическое исследование (когда)
Лечение в седации/наркозе (когда, почему)
Делали ли местную анестезию
Постоянная сухость в полости рта
Кровоточивость десен во время еды, чистки щеткой или зубной нитью?
Язвочки в полости рта
Чувство жжения в полости рта
Неприятный привкус во рту или неприятный запах
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Назад Далее
Ознакомиться с документами
Анкета здоровья от 18 лет
Анкета здоровья от 18 лет
Анкета здоровья ребенка
Анкета здоровья ребенка
Заполнить документы
онлайн перед первым визитом
Что это за документы, зачем они нужны?

Дорогие пациенты! Когда вы впервые посещаете нашу клинику, нам нужно подписать несколько важных документов.

Перед приёмом врача необходимо подписать:

  • Договор на оказание медицинских услуг.
  • Согласие на обработку персональных данных.
  • Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс (ИДС).

Этого требует законодательство РФ – законы №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и №152-ФЗ «О персональных данных». Только при условии подписания этих документов мы сможем оказать вам медицинскую помощь.

Полная и достоверная информация поможет пациенту принять осознанное решение о готовности лечиться. Ваш доктор в клинике обязательно проинформирует вас о тонкостях будущего лечения. Первое информированное добровольное согласие на опрос, осмотр и диагностику (для первой консультации) вы можете спокойно и без спешки прочитать дома, ещё до визита к нам.

До встречи в клинике!

Пол
Заболевания сердца
Заболевания сосудов
Повышение/понижение артериального давления
Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче
Спонтанные носовые кровотечения
Заболевания крови
Нарушение свертываемости крови
Переливания крови (когда)
Заболевания печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея (поносы)
Заболевания почек
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Заболевания глаз
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы. Если- да, укажите какие
Травмы головы (сотрясение, ушиб головного мозга) и шеи
Беспричинные головные боли
Аутоиммунные заболевания (ревматизм, Болезнь Бехтерева, красная волчанка, системная склеродермия)
Заболевания легких, бронхиальная астма, туберкулез
Кашель ночью на фоне полного здоровья
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Длительные боли в горле или затрудненное глотание
Привычное дыхание ртом
Заболевания гайморовых пазух
Удаление миндалин (когда)
Удаление аденоидов(когда)
Заболевания костной системы, суставов
Рахит
Травмы
Заболевания кожи
Нейродермит
Грибковые заболевания (были, есть)
Периодически появляющиеся багровые или красные участки на коже, сыпь
Инфекционные заболевания
Вирусные инфекции и герпес
ВИЧ-инфекция (если проводилось исследование, то какой результат)
Гепатит А, В, С
Состоит ли на учете в лечебном учреждении
Последнее общемедицинское обследование проводилось (в ________году)
Вакцинация по графику (если- да, то по какому)
Болезни и госпитализации в возрасте до 1 года
Другие заболевания
Операции
Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов
Регулярный мониторинг показателей уровня витаминов D,C,A,E,группы В; железа, в том числе ферритина, кальция
Прием витаминов , БАДов (какие)
Инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Длительная необъяснимая лихорадка
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Ночная потливость
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Наблюдается ли ребенок у постоянного педиатра? Если да, то как с ним связаться
На местные анестетики (если помните, укажите название препарата)
На антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)
На сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)
На препараты йода
На гормональные препараты (дексаметазон)
На НПВС (ибупрофен, парацетамол)
На хлор
На другие лекарственные препараты (какие?)
На металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)
На холод
Сезонная аллергия
На шерсть животных
На бытовые чистящие и моющие средства
На укусы насекомых
Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо и пр).
Последний визит к стоматологу(когда)
Раннее стоматологическое лечение
Профессиональная гигиена полости рта(когда)
Рентгенологическое исследование(когда)
Лечение в седации/наркозе (когда, почему)
Делали ли местную анестезию(укол)
Ребенок самостоятельно лежал в кресле (Да) или на руках у родителей (Нет)
Как ребенок перенес лечение – плач, боль, обида, все хорошо
Постоянная сухость в полости рта
Кровоточивость десен во время еды, чистки щеткой или зубной нитью?
Язвочки в полости рта
Чувство жжения в полости рта
Неприятный привкус во рту или неприятный запах
Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
Назад Далее
Ознакомиться с документами
Анкета здоровья от 18 лет
Анкета здоровья от 18 лет
Анкета здоровья ребенка
Анкета здоровья ребенка